作者:薛定谔的猫头鹰
平台:知乎
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本人是一名医学博士研究生,就读于北京的国家某医学中心。长期从事临床和研究工作。作为一名低年资临床医生,每天要接触很多患者/患者家属,然而,上周,我也成为了一名患者家属,我母亲因病来本院看病,从病人和家属的视角完整的体验了一次就医过程。并由此对分级诊疗、医患纠纷、医疗改革、医学教育等方面产生一些自己的想法。

关键词:中国医疗/分级诊疗/医患纠纷/

背景:笔者今年 28 岁,是一名专业型临床医学博士研究生,专业是一个急诊较
多的手术科室。从本科实习开始算,已经有 7 年的医学学习和工作经历了。读博之前也曾就职于上海的某家大型三甲医院(同专业)。日常除了从事医学科研工作,基本是在科室里泡着,要接触很多的患者和患者家属。一直以来都是从一个医疗工作者的身份参与到医疗活动中来。然而,上周,我母亲在家乡的医院检查出了疾病需要进行手术。多方权衡之下我决定把她接到我所在的医院进行手术, 于是,从患者家属的角度经历了一次挂号、术前检查、入院、手术等完整的治疗过程。结合自己的工作经历和体验,对分级诊疗、医患纠纷、医疗改革、医学教育等方面产生一些自己的想法。

经过:我母亲是 7.14 突发症状并向我求助。我联系了老家一个三级医院工作的同学,为我母亲进行初步的检查,存在手术指征,而且是三级或以上的大手术。考虑到对我的家乡仅是一个三四线小城市,医疗技术确实参差不齐,我打算将她接到我所在的医院进行手术。7.15 号分头行动,我爸在家办理医保转诊等手续, 我联系本院的老师加号;7.16(周六)我母亲到京暂住一天,7.17 进行第一次核酸检测(本院要求,住院患者必须在本院完成一周内三次的核酸检测);7.18 下午看了门诊,开了术前检查单,并进行了第二次核酸检测;7.19 完成了全部术前检查及第三次核酸检测;7.20 收住入院,7.22 下午完成手术,目前在术后恢复阶段。

整个过程非常高效,没有半点拖沓延误。以我对本院的了解,普通患者想达到这个速度几乎毫无可能。首先,挂号、预约检查都得到了老师的帮助,全程由我带着做检查,差不多是一路绿灯;手术排的也比较快,对我来说,是非常顺利的一次就医过程。但是,这是我作为本院的一员能享受到的待遇,对于普通患者来说, 这个过程恐怕充满了不确定、不愉快。主要是几点:

首先是准确找到这家医院,全北京与我们医院名字类似的医院至少有 7、8 家,

一个李逵被 7、8 个李鬼包围,我不止一次的遇见过患者来到我们医院抱怨说饶了好大一圈、花了好多冤枉钱才找到我们医院;第二就是挂号,患者和家属在找到我们医院以后,大概率会被保安拦在门外。本院是一家专科医院没有急诊,所以只能通过门诊挂号入院。想通过正常的网络挂号等途径入院,基本要等到 2
个月以后了,于是催生出了黄牛号这个畸形的产业:专家号差不多 5000 一个号; 普通门诊号大概要 3000;前面提到的核酸筛查号,也要 1000 元一次(这也是我以患者家属身份才了解到的)。黄牛号的巨大利润是如何分成的,以我目前的资历是无法得知了。

历经波折顺利看上门诊后,会开出检查单,预约检查单又是一个难关;正常预约的话基本要 1-2 周,有些特殊检查甚至要一个月左右;检查完毕后告知当初看门
诊的医生,会给你开出住院证,才可以办理住院(前提是 14 天内没有中高风险区的地级市旅居史)。

住院后效率就很高了,以手术科室为例,1-2 天的相关检查排除手术禁忌后,基本上就可以排手术了,但是这里有一个特殊的“隐藏关卡”,本院手术室有一个特殊规定,有存在中高风险区的地级市旅居史的患者,必须在京满 21 天后才能手术。这个医患共愤的规定也令很多患者眼看明天就能手术,结果停掉。我之前最担心的也就是这一点,这是硬性规定,幸好没被我碰上。

思考:造成患者就医难的主要原因是医疗资源的高度不均衡发展,分级诊疗制度的极度欠缺。北上广等大城市的医疗资源完全可以对标欧美发达国家;而三四线小城的医疗资源却连基本的医疗保障都无法很好的做到,更别说覆盖一半以上人口的县级以下的医疗机构了。这一巨大差异首先体现在医务人员的配置上,目前省会及以上城市的三甲医院除紧缺科室外基本都是博士起步,协和、华西等医院至少需要做一站以上的博后才有可能获得一份编外的工作;而广大的二级医院、医疗卫生所,人员配置基本上处于自娱自乐的状态。十年前以“推动基层医院均衡发展”为由推出的住院医师规范化培训制度(规培),经过十余年的发展,已经彻彻底底沦为了三甲医院对基层医院吸血的制度工具。基层医院招了人,首先要倒贴工资送到三甲医院白打三年工;待规培结束后,学到多少东西先不谈,年轻医师有了规培证、执业资格证和三年的工作经验,是否愿意回原来的医院还是个未知数。现阶段去基层医院看病,外科系统几乎很少能看见年轻的医生,要么是入行较早的老一辈,要么是专科毕业,入职就躺平的执业助理医师。对于人员配置差异如此巨大的医疗现状,现在想达到分级诊疗是不大现实的。但凡有选择, 所有人都会愿意去更高级别的医院治疗。

前几期的睡前消息节目中,督工讨论了在国内实行分级诊疗制度的可能性和形式, 提出由高级医院派驻医生至基层医机构,对患者进行分流。对于这一点,我本人持反对态度,且不说这一制度可能造成的巨大权力寻租空间,高级医院会选择什么样的病人进行治疗?是“需要得到高级医疗支持”的患者?还是“对医院创收有利”的患者?举个例子,对于一个合并多种基础疾病,如糖尿病、高血压的肿瘤患者,很可能无法耐受手术、化疗或靶向治疗,一旦医院收住这样的病人,意味着一张病床将被占用,无法带来效益,基本上没有医院愿意收住。而符合治疗指征,可以手术/放化疗的患者,则被高级医院收走,这对基层医院的生存更是不利。

所以,高级医院从人员配置、病源选择上同时吸基层医院的血,医疗机构的差异被进一步放大。造成的马太效应也越来越强。

那么该如何解决?笔者在这里大胆提出一种设想:既然制度的设计对基层医院如此不友好,那么久干脆一点,抛弃基层医院这个概念,对于经营不善的基层医院, 将其进一步分解成为小型的社区医疗机构,承担两个方面的任务:急诊和慢病管理。一方面,将卒中、胸痛、创伤等急性疾病的救治力量前延至社区医疗(这一点可以由目前建设的各地区卒中中心、胸痛中心、创伤中心等负责),这一层级的医疗机构仅进行最为重要、最为急需的医疗救助工作,如心梗、脑梗的急性溶栓,创伤的初步处理,患者的抢救等等;另一方面,对于在高级医院接受完治疗后的患者,可以在社区医院拿药、复诊。例如糖尿病、高血压患者的复诊取药, 甚至肿瘤患者的后续化疗等,完全可以下放到这一层面的医院进行。而高级医院则进行更高级的治疗,如三级以上的手术、放化疗方案制定、完成临床研究和新药开发等等。

患者该如何选择医院?医院又将如何选择患者?这一点笔者并没有很好的思路, 但上海市的一些做法似乎可以作为参考:浦东的复旦大学肿瘤医院附近有一条 “医院街”,短短一条路上云集了 7 家中等规模以上的医院;在嘉定新城附近, 则集中了瑞金、仁济、中医院等众多大型医院的新院区;北京近期也宣布将于雄安新区新建宣武医院和协和医院的新院区;这些大型医院的扎堆建设,似乎提出了一个“医疗城”的概念。所谓的“医疗城”,必须建设在交通节点城市的新城区,鼓励大医院在此扎堆建设,这里的建设成本相对较低,也可以盘活周边的住宅租金,降低患者的等待成本,毕竟在三环内租房子,比在雄安租房子贵了不止一个 level。更重要的是,大医院之间可以存在充分的竞争,医护人员的流动性将大大增强,大型医院将逐步放大自身的强势科室,对于创收少、专业排名差的科室,将被医院自身所抛弃,也可以进一步避免类似“宇宙一附院”这样的巨无霸医院出现。

还是那个虽迟但到的问题:“钱从哪来?”

要做到这一点,首先要实现医保基金的统一结算。在这一制度设计中,高级医院是挣钱的,而承担大量急诊、慢病管理的社区医院显然是亏本的,这就要求医保要大力扶持这些社区医疗机构,从高级医院按比例上交的营收中,分割一部分用于保障基层医疗机构的人员配置、日常运营。而各大医院,则应该进行充分的竞争,大力发展高水平专科医院,抑制“超级乡镇医院”的出现。对于一些不合理的制度,如要求综合三甲医院必须配备儿科、康复科等予以废除。

第二是建立独立于医院的检测机构、影像诊断机构。现在各大医院纷纷购买 64, 甚至 128 螺旋 CT,购买 PET-CT,甚至是 PET-MRI 机器,造成很大的浪费。完全可以由国家成立专门的公司,照价收购这些机器,在医疗城内建设专门的影像中心和检测中心,各大医院开具的检查单、影像单到这里统一预约,检查结果互认。

第三是引入社会资本建立专门的康复中心,对于手术完成的患者,出了危险期以后,完全可以转入康复中心,丰俭由人,有保险或者经济条件好的患者完全可以在更加舒适的环境中进行康复治疗;经济条件差的患者可以选择一般的康复病房;

这样一方面避免了对手术科室床位的占用,另外也减缓了患者的担心,毕竟如果出现什么急性情况,主刀的团队完全可以在短时间内赶到处理。

以上是笔者的思考,信口雌黄,仅供参考,欢迎讨论。

马督工点评:医疗行业内部人的直接体验,很值得一看。尤其是前半部分,我也有类似体验——有“内部人”引路,中国的医疗性价比就非常高。但如果“摸不到门道”,就算买了很好的商业保险,中国的医疗性价比也很差。我曾经开玩笑对朋友说,中国医保没有瞬间破产,唯一原因是老百姓还不熟悉自己(理论上)的权利,也不能熟悉地办理各种手续。

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